Le CBIP a été récemment informé d’une erreur par laquelle des gélules de dexaméthasone ont été préparées et délivrées au lieu de gélules de dexamphétamine, prescrites en magistrale dans le cadre de l’ADHD. L’erreur n’a été constatée qu’après la survenue chez le patient d’un certain nombre d’effets indésirables typiques liés aux corticostéroïdes (moon face, vergetures…).  

Quelques commentaires.

  • Les erreurs relatives aux médicaments de noms similaires ou aux médicaments avec des conditionnements ou étiquetages similaires (dits look-alike or sound-alike medicines ou LASA) constituent l’une des principales causes d’erreurs médicamenteuses. De telles erreurs peuvent survenir à chaque étape du circuit médicamenteux (prescription, préparation, délivrance, administration et prise du médicament).
  • Plusieurs instances ont rédigé des listes de médicaments de noms similaires (voir Tableau avec une liste non exhaustive). De telles listes peuvent, lorsqu’elles sont adaptées à leur environnement propre (pharmacie ambulatoire, environnement hospitalier, milieu familial) constituer un outil d’aide pour identifier les médicaments avec risque de ce type d’erreurs médicamenteuses et pour prendre des mesures de prévention.  
  • Dans les sources consultées, plusieurs mesures sont proposées pour essayer d’éviter de telles erreurs. Ces mesures vont d’accorder par les firmes davantage d’attention au choix de la “Dénomination commune internationale” (DCI) et du nom de spécialité, à utiliser par exemple des prescriptions électroniques et des informations sur les médicaments sous forme imprimée, à éviter les abréviations de médicaments, à appliquer des labels supplémentaires sur l’étiquette …
  • Afin de pouvoir identifier les erreurs médicamenteuses et prendre ainsi des mesures pour améliorer les soins, de telles erreurs doivent être rapportées. Ceci implique un esprit de transparence et impose une attitude non accusatrice, sans pour autant évincer la responsabilité individuelle. Le Centre Belge de Pharmacovigilance encourage à notifier les erreurs médicamenteuses, associées ou non à un effet indésirable, au moyen de la “fiche jaune”.
    – Les “fiches jaunes” peuvent être obtenues sur demande auprès du service de pharmacovigilance (adversedrugreactions@afmps.be) ou peuvent être téléchargées en format PDF sur le site de l’AFMPS ou le site du CBIP (www.cbip.be  > Espace de téléchargement). Les effets indésirables peuvent également être notifiés en ligne via le site web www.fichejaune.be
    – Voir aussi l’article « Erreurs médicamenteuses : à notifier également » dans le VIG-NEWS de juin 2016.

Tableau. Liste de médicaments de noms similaires (non exhaustive) 

 

Aldactone® – Aldactazine® Litican® – Litak®
Aldactone® – Aldomet® Loratadine® – Lorazepam®
Actos® – Actonel® lormétazepam – lorazépam
Akton® – Akineton® Lamisil® – Lamictal®
Amarylle® – Reminyl® Losec® – Lasix®
Apranax® – Atarax® – Atacand® Neoral® – Nizoral®
Aprovel® – Apocard® oxybutynine – Oxycontin®
Aricept® – Azilect® phosphate de potassium – chlorure de potassium
Cataflam® – Catapressan® propanol – propranolol
Clozan® – Clozapine® Ramipril – Reminyl®
dexamphétamine – dexaméthasone Solu-Medrol® – Solu-Cortef® – Depo-Medrol®
Diflucan® – Diprivan® Somatostatine – Sandostatine®
Dixarit® – Deanxit® Terramycine® – Terra-cortril®
Ebixa® – Evista® tramadol (Tradonal®) – trazodone (Trazolan®)
Flaminal® – Flamigel® Tradonal® – Trafloxal®
Fraxiparine® – Fraxodi® Valium® – kalium
Gabbroral® – Gambaran® Valtran® – Valsartan®
Humalog® – Humuline® Vincrisin® – Vinblastine®
Imodium® – Imuran® Zantac® – Zyrtec®
Keppra® – Ketek® Zocor® – Cozaar®
Lanoxin® – Naloxone® Zyrtec® – Zyprexa®

 

Sources générales

Groupe de travail ad hoc médicaments à haut risque. Guide de soutien pour une politique de gestion des médicaments à haut risque dans le cadre du programme pluriannuel qualité et sécurité des patients 2013-2017, Bruxelles, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et Environnement, 2015. Via https://www.health.belgium.be/fr/2016-guide-medicaments-haut-risque-2 ou directement via https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/guide_medicaments_a_haut_risque_version_juillet_2016.pdf (Publication version 2 – juillet 2016)

Ciociano N en Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm 2014;36:233–42 (doi:10.1007/s11096-013-9885-6)

Emmerton LM en Rizk MFS. Look-alike and sound-alike medicines: risks and ‘solutions’. Int J Clin Pharm 2012;34:4-8 (doi:10.1007/s11096-011-9595-x)

Institute for safe medication practices. FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters. https://www.ismp.org/Tools/tallmanletters.pdf

Ostini R, Roughead EE, Kirkpatrickack CMJ et al. Quality Use of Medicines – medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names. International Journal of Pharmacy Practice 2012;20:349–57 (doi:10.1111/j.2042-7174.2012.00210.x)

Suny Downstate Medical Center. Top 10 Sound-alike & look-alike drugs. https://www.downstate.edu/patientsafety/Look_alike_Sound_alike_drug_list.pdf

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Look-alike, sound-alike medication names. https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution1.pdf?ua=1