Très faible bénéfice clinique des inhibiteurs de la neuraminidase en cas de grippe

Dans notre communiqué du 8 avril dans la rubrique « Bon à savoir » sur les inhibiteurs de la neuraminidase (Tamiflu®) et zanamivir (plus disponible en Belgique depuis 2013) nous avons annoncé qu’une mise à jour de la Cochrane Review de 2012 concernant l’usage de ces médicaments en cas de grippe serait bientôt publiée. Cette mise à jour a été publiée le 10 avril sur le site Web du British Medical Journal (BMJ); il s’agit de deux revues systématiques (l’une sur l’oseltamivir, l’autre sur le zanamivir), avec des éditoriaux et des articles d’analyse. Toutes ces publications peuvent être librement consultées sur www.bmj.com/tamiflu; la review est également publiée dans la Cochrane Database of Systematisch Reviews¹.

Selon les auteurs de la Cochrane Review, il est à présent clair, sur base de toutes les preuves disponibles provenant d’études randomisées, que le bénéfice clinique de l’oseltamivir et du zanamivir en cas de grippe est très faible et encore plus limité que ce qui avait été suggéré auparavant. Ceci pose question à propos des campagnes promotionnelles et des décisions politiques relatives à la constitution d’un stock et à la promotion du Tamiflu® lors de la pandémie de grippe survenue il y a quelques années.

Les résultats de la Cochrane Review concernant l’oseltamivir (Tamiflu®) chez l’adulte sont brièvement discutés ci-dessous. Les études avec l’oseltamivir chez l’enfant et les études avec le zanamivir n’ont certainement pas montré de plus grande efficacité par rapport aux études avec l’oseltamivir chez l’adulte; des effets indésirables survenaient toutefois moins fréquemment avec le zanamivir.

Que démontre la Cochrane Review pour l’oseltamivir ?

• Lors du traitement de la grippe, l’oseltamivir a diminué la durée des symptômes d’environ 17 heures par rapport au placebo (de 7 jours à 6,3 jours) lorsque le traitement était instauré dans les 48 heures après l’apparition des symptômes. Cela s’est fait au prix d’une incidence plus élevée de nausées et vomissements; les deux études principales indiquaient également une augmentation dose-dépendante du risque d’effets indésirables psychiatriques. Aucun effet n’a été constaté sur le risque d’hospitalisation, de complications telles que bronchite, otite ou pneumonie, et de décès.

• En prévention de la grippe, l’oseltamivir a diminué de moitié le risque d’influenza symptomatique (d’environ 6 % à environ 3 %). L’oseltamivir n’avait aucun effet sur la transmission virale. Lors de l’utilisation à titre préventif, il y avait un risque accru d’effets indésirables psychiatriques, de céphalées, de nausées et de troubles rénaux.

Encore quelques commentaires

• Les auteurs de la Cochrane Review ont pour la première fois pu effectuer une analyse des inhibiteurs de la neuraminidase sur base de toutes les données disponibles provenant d’études randomisées contrôlées par placebo, plutôt que d’utiliser le peu de données provenant des études publiées. Ce n’est qu’après plusieurs années d’insistance par la Cochrane Collaboration et le BMJ, que toutes les données ont été divulguées par les fabricants.

• Les résultats de la Cochrane Review discutée ici ne correspondent pas du tout aux résultats de la méta-analyse sur l’emploi des inhibiteurs de la neuraminidase lors de la pandémie de grippe, discutés dans notre Bon à savoir du 8 avril. Cette dernière n’était basée que sur des données observationnelles, rassemblées lors de la pandémie de grippe, et est très critiquable du point de vue méthodologique.

• La Cochrane Review discutée ici incluait seulement des études randomisées, contrôlées par placebo. Même ces études ne répondent pas à toutes les questions de recherche; des données concernant les complications liées à la grippe par exemple n’étaient souvent pas un critère d’évaluation primaire, et la collecte des données sur les complications ou sur les effets indésirables ne se faisait pas de manière conséquente et systématique.

• Il est clair que vu le manque de transparence et de transmission de la totalité des données de recherche à des investigateurs indépendants tels que la Cochrane Collaboration, l’efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase a été surestimée et les effets indésirables de l’oseltamivir sous-estimés pendant plusieurs années. Ce n’est qu’en analysant la totalité des données de recherche provenant d’études randomisées que l’utilité de ces médicaments et des médicaments en général peut être établie. Cette Cochrane Review lancera certainement le débat sur la transparence et la mise à disposition du public des données d’étude originales, une discussion qui est également en cours au sein de l’European Medicines Agency (EMA) et de la Commission européenne.