Dans notre communiqué du 10 janvier 2019 dans la rubrique « Bon à savoir », nous avons signalé l’arrêt de commercialisation de Marevan® en Belgique.  Entre-temps, les négociations entre l’AFMPS, l’INAMI et le fabricant iraient dans la bonne direction et il est possible que la warfarine reste disponible en Belgique.
Néanmoins, le CBIP, en consultation avec des experts des différentes universités belges, a entre-temps finalisé les schémas pour la substitution de la warfarine par d’autres anticoagulants oraux. Ces schémas ont été élaborés sur la base de facteurs de conversion issus de la publication de van Leeuwen et al.1 et des lignes directrices de la Federatie van Nederlandse Tombosediensten2, en tenant compte les demi-vies des différents antagonistes de la vitamine K.  Ils sont basés uniquement sur le consensus.

Substitution de warfarine (Marevan®) par d’autres anticoagulants oraux

A. Substitution de warfarine par un autre antagoniste de la vitamine K*

A.1. Substitution de warfarine (Marevan®) par phenprocoumone (Marcoumar®)

Calculez la dose d’entretien probable de phenprocoumone en mg
(= dose d’entretien de warfarine en mg x 0,4)

Jour 0:
Dernière dose de warfarine
 
 
 
 
 
Détermination de l’INR

Jour 1:
Phenprocoumone: double** de la dose d’entretien calculée
 
+
 
ARRÊTEZ la warfarine

Jour 2:
Phenprocoumone: double ** de la dose d’entretien calculée

Jour 3:
Phenprocoumone: dose d’entretien calculée
 
 
 
 
Détermination de l’INR

Jour 4:
Phenprocoumone : dose d’entretien calculée
 
 
 
adaptation de la dose en fonction de l’INR

A.2. Substitution de warfarine (Marevan®)  par acénocoumarol (Sintrom®)

Calculez la dose d’entretien probable d’acénocoumarol en mg
(= dose d’entretien de warfarine en mg x 0,5)

Jour 0:
Dernière dose de warfarine
 
 
 
 
 
Détermination de l’INR

Jour 1:
Acénocoumarol :
la moitié*** de la dose d’entretien calculée
 
+
 
ARRÊTEZ  la  warfarine

Jour 2:
Acénocoumarol :
la moitié*** de la dose d’entretien calculée

Jour 3:
Acénocoumarol : dose d’entretien calculée
 
 
 
 
Détermination de l’INR

Jour 4:
Acénocoumarol : dose d’entretien calculée
 
 
 
adaptation de la dose en fonction de l’INR

B. Substitution de la warfarine (Marevan®) par un AOD ( Eliquis®, Lixiana®, Pradaxa®, Xarelto®)

ARRÊTEZ la warfarine et déterminez l’INR chaque jour jusqu’à INR < 2,0
COMMENCEZ avec l’AOD si INR < 2,0

* Bridging HBPM (l’utilisation temporaire d’héparines de bas poids moléculaire) à éviter : à n’envisager que dans des cas exceptionnels chez des patients avec un risque de thrombose très élevé et un INR sous-thérapeutique.
** Ce conseil posologique doit ensuite être adaptée à un INR récent et au profil de risque individuel de thrombo-embolie et de complications hémorragiques de chaque patient :
– En cas d’INR initial élevé et/ou risque hémorragique élevé (p.ex. antécédents d’hémorragie) : envisager une dose de charge plus faible ou nulle, ou seulement une dose de charge le jour 1
– En cas d’INR initial faible et/ou risque élevé de thrombose (p.ex. prothèses valvulaires cardiaques) : une dose de charge le jour 1 et le jour 2 est certainement recommandée.
*** Ce conseil posologique doit ensuite être adapté à un INR récent et au profil de risque individuel de thrombo-embolie et de complications hémorragiques de chaque patient :
– En cas d’INR élevé et/ou risque hémorragique élevé (p.ex. antécédents d’hémorragie) : envisager d’augmenter plus lentement l’acénocoumarol.

Sources spécifiques

1 van Leeuwen Y, Rosendaal FR, van der Meer FJM. The relationship between maintenance dosages of three vitamin K antagonists: acenocoumarol, warfarin and phenprocoumon. Thromb Res. 2008; 123: 225-30. doi: 10.1016/j.thromres.2008.01.020.
2 Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Omschakelen van de ene vitamine K-antagonist naar de andere. In: De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist. Versie december 2018; p. 148-155. Via: https://www.fnt.nl/kwaliteit/de-kunst-van-het-doseren