Les triptans sont-ils sûrs chez les patients migraineux ayant un risque cardio-vasculaire élevé ?

Selon le RCP, les triptans sont contre-indiqués chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé (coronaropathie, antécédents de maladies vasculaires cérébrales, d’artériopathie périphérique, d’hypertension non contrôlée). On ne savait pas jusqu’à présent si cette contre-indication, qui est basée sur l’effet vasoconstricteur, était justifiée. Deux études observationnelles ont examiné le risque d’événements cardio-vasculaires chez les utilisateurs de triptans.

En quoi cette étude est-elle importante ?

Les triptans ont comme indication dans le RCP le traitement aigu des céphalées dans la migraine avec ou sans aura, y compris la migraine menstruelle. En raison de leur effet vasoconstricteur, ils sont contre-indiqués en cas de coronaropathie, d’antécédents de maladies vasculaires cérébrales, d’artériopathie périphérique et d’hypertension artérielle non contrôlée.

Jusqu’à présent, les études observationnelles n’ont pas mis en évidence une association entre l’utilisation de triptans et une augmentation du risque d’événements cardio-vasculaires. Il est possible que cela s’explique par les avertissements contre l’utilisation de triptans chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé, de sorte que les utilisateurs de triptans ont un risque de base d’événements cardio-vasculaires beaucoup plus faible que les patients migraineux qui n’utilisent pas de triptan.

Il reste donc une incertitude quant aux fondements justifiant d’éviter les triptans chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé. Deux études observationnelles ont examiné le risque d’événements cardio-vasculaires chez les utilisateurs de triptans.

Deux études concernant les triptans et le risque d’événements cardio-vasculaires

1. Une étude danoise chez des nouveaux utilisateurs de triptans a montré une faible augmentation des événements ischémiques chez les personnes ayant un risque cardio-vasculaire élevé

La première étude¹, discutée dans La Revue Prescrire¹ et Journal Watch² , est une étude croisée de cas (case crossover study) réalisée à partir d’une base de données danoise (nation-wide) et visant à rechercher un lien éventuel entre une nouvelle utilisation d’un triptan et un événement ischémique.

• Parmi les 429 612 patients ayant eu une première prescription d’un triptan entre 1995 et 2022 (76% de femmes), on a identifié les patients ayant eu une première prescription d’un triptan durant les 84 jours précédant un événement ischémique (infarctus du myocarde, accident vasculaire ischémique ou « accident vasculaire ischémique ou de nature non précisée »).

• Principaux résultats :

  • La fréquence de remboursement d’un triptan au cours des 14 jours précédant l’événement ischémique a été environ 3 fois plus importante comparée à la fréquence de remboursement au cours de 3 périodes  « contrôle » plus anciennes.

    • Odds ratio chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde : 3,3 ; IC à 95% entre 1,0 et 10,9 (donc juste non significatif). Il s’agissait de 11 patients (0,003%).
    • Odds ratio chez les patients ayant eu un accident vasculaire ischémique : 3,2 ; IC à 95% entre 1,3 et 8,1. Il s’agissait de 18 patients (0,004%).
    • Odds ratio chez les patients ayant eu un « accident vasculaire ischémique ou de nature non précisée » : odds ratio : 3 ; IC à 95% entre 1,5 et 5,9. Il s’agissait de 35 patients (0,008%).

  • Les utilisateurs de triptans ayant eu un événement ischémique (âge médian 59 ans, IQR 44-68) étaient plus âgés que le groupe total d’utilisateurs de triptans (âge médian 38 ans,
    IQR 28-48), et avaient un risque cardio-vasculaire plus élevé que les autres utilisateurs de triptans.

• Les investigateurs ont constaté que le risque absolu d’événements cardio-vasculaires dans la population totale d’utilisateurs de triptans est très faible. Ils ont calculé une incidence de 1 sur 30 000. Ils soulignent cependant que les triptans sont le plus souvent initiés à un plus jeune âge. Presque tous les utilisateurs de triptans ayant eu un événement ischémique avaient des facteurs de risque cardio-vasculaire et la majorité avait plus de 60 ans. Dans ce groupe plus âgé d’utilisateurs de triptans, le risque d’événement ischémique après une première prescription est sans doute supérieur à 1 sur 30 000.

2. Une étude américaine chez des patients migraineux ayant un risque cardio-vasculaire élevé a montré une faible augmentation des événements cardio-vasculaires graves chez des nouveaux utilisateurs de triptans

La seconde étude³, aussi discutée dans Journal Watch⁴, était une étude américaine rétrospective (étude target trial emulation, période 2000-2022) chez des patients migraineux ayant une atteinte cardio-vasculaire/cérébro-vasculaire ou au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire.

• L’incidence des événements cardio-vasculaires graves (major adverse cardiovascular events ou MACE, définis comme décès quelle qu’en soit la cause, infarctus du myocarde ou AVC non fatal, insuffisance cardiaque, AIT, ou revascularisation) a été comparée chez des nouveaux utilisateurs de triptans (n=3 518) versus de nouveaux utilisateurs d’un autre antimigraineux appariés (n=3 518), 60 jours après le début du traitement. L’âge moyen était de 55 ans (80% de femmes).

• Principaux résultats :

  • Le risque de MACE était 4 fois plus élevé chez les nouveaux utilisateurs d’un triptan, par rapport aux patients qui ont démarré  un autre antimigraineux (n=13) : 1,5% (n=52) versus 0,4% (n=13), risque relatif de 4,0 (IC à 95% entre 2,24 et 7,14).

  • Une analyse séparée des composantes des MACE a montré un risque accru d’infarctus du myocarde non fatal, d’insuffisance cardiaque et d’AVC non fatal chez les utilisateurs d’un triptan par rapport aux non utilisateurs de triptan (même si l’augmentation pour les AVC non fatals n’était pas statistiquement significative). Le nombre de décès était équivalent dans les deux groupes.

  • Les résultats étaient cohérents lorsque les analyses étaient limitées au sumatriptan, à l’administration orale du triptan, aux patients ayant une migraine chronique, aux patients avec des antécédents de maladie cardio-vasculaire, et aux patients avec des antécédents de maladie cérébro-vasculaire.

• Les auteurs concluent que les triptans augmentent probablement le risque de MACE dans la population étudiée, mais que l’incidence est globalement faible.

Limitations des études

• Il s’agit d’études observationnelles avec possibilité de biais résiduels et de facteurs de confusion (confoundings).

• Les données de prescription ne correspondent pas nécessairement aux données d’utilisation de ces médicaments.

• Certains symptômes d’un accident ischémique peuvent ressembler à ceux d’une migraine. Un triptan a pu donc dans certains cas être prescrit pour une manifestation d’un événement ischémique (biais protopathique).

En pratique

• En pratique, ces deux études confirment qu’il est important de respecter les contre-indications cardio-vasculaires à l’utilisation d’un triptan : coronaropathie ; antécédents de maladies vasculaires cérébrales ; artériopathie périphérique ; hypertension artérielle non contrôlée ; utilisation de dérivés de l’ergot (interaction avec risque accru de spasmes coronariens). Voir aussi Répertoire > Triptans > rubriques « Contre-indications » et « Interactions ».

• Avis du CBIP : ces études observationnelles confirment la contre-indication des triptans chez les patients ayant un risque cardio-vasculaire élevé, surtout chez les patients d’au moins 50 ans.

Noms de spécialités concernées :

• Almotriptan : Almogran® (voir Répertoire)

• Elétriptan : Relert®(voir Répertoire)

• Frovatriptan : Frovatex®(voir Répertoire)

• Naratriptan : Naramig® , Naratriptan Sandoz® (voir Répertoire)

• Rizatriptan : Maxalt® (voir Répertoire)

• Sumatriptan : Imitrex®, Sumatriptan EG®, Sumatriptan Sandoz®, Sumatriptan Teva®, Sumatriptan Viatris® (voir Répertoire)

• Zolmitriptan : Zolmitriptan AB®, Zolmitriptan EG®, Zolmitriptan Sandoz®, Zolmitriptan Viatris®, Zomig® (voir Répertoire)

Sources spécifiques :

1 Petersen CL et al. Risk of Stroke and Myocardial Infarction Among Initiators of Triptans JAMA Neurol. 2024;81(3):248-254. doi:10.1001/jamaneurol.2023.5549  Published online February 5, 2024. Discussion dans La Revue Prescrire 2024;44 :431
2 Soontrapa P, Goadsby P. Are triptans really safe in patients with migraine and cardiovascular risks ? Journal Watch Februari 29, 2024
3 Wang Z et al. Safety of triptans in patients who have or are at high risk for cardiovascular disease. A target trial emulation. (abstract) Mayo Clin Proc 2024 Nov; 99:1722. doi: doi.org/10.1016/j.mayocp.2024.03.023
4 Mueller PS. Triptan use in patients with migraine and cardiovascular disease or elevated CV risk. Journal Watch November 20, 2024